文章导语：
○ 2001/2006的短短5年间，全世界有600万人接触了支架，在美国、瑞士有90%治疗的患者用的是药物支架。药物支架可能在上市后产生非常突出的或令人意想不到的作用，尤其是其在大规模患者人群中的市场渗透速度超过了临床知识的进展。虽然高端会议或新闻媒体的报道，会使大家关注这类新技术，但归根结底这些属于有关安全性、有效性的严谨的科学问题，应该加以认真对待。
○ 诸多学者提出了应该重新评价药物支架的状况，包括其安全性的资料、成本与效益等等。
○ 文章陈述了心血管支架置入的历程，并以中国心血管支架置入的特点为例进行分析，探讨如果需要做心血管支架置入，选择裸支架还是药物支架？目前出现了有这样的趋势，药物支架的使用率在缓慢下降。在信息不完全清晰的情况下，医者和患者应该如何选择支架？
○ 关键词：金属裸支架；药物支架；冠脉支架；涂层支架；可降解支架
doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2010.03.024
0 引言
1977 年9月，瑞士医生Gruentzig在苏黎世成功的完成了世界上第一例经皮腔内冠状动脉成型术，震惊整个医学界。开创了支架置入心脏病学的新纪元。在此后的20年中，新的心脑血管支架置入器械与材料不断出现，应用于临床，技术革命带来了冠状动脉心脏病治疗的全新时代，冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)支架置入治疗呈现3个历史的发展阶段。
1 三个发展阶段
单纯球囊扩张血管再次狭窄率高达50%
阶段一，1977/1994为单纯球囊扩张时代。单纯球囊扩张取得良好的临床效果的同时，也存在许多尚待解决的问题。
1992年以前，冠心病的心血管支架置入治疗仅局限于单纯球囊扩张。人们在认同经皮腔内冠状动脉成形良好的临床效果的同时，也不可否认其存在着一些尚待解决的问题，如球囊扩张后的急性血管闭塞，中远期靶血管再狭窄率高达30%~50%，弥漫性血管病变及慢性完全闭塞病变以及对于纤维化或钙化病变成功率低等因素困扰着支架置入治疗的发展。
阶段二，1994年以来为金属裸支架时代。金属支架置入拓宽了冠心病支架治疗的适应证，但并不能从根本上防治支架置入后发生的血管再狭窄。
冠状动脉支架置入的临床应用基本上解决了支架置入后急性血管闭塞的问题，并且通过改善血管的负性重塑使靶血管中远期再狭窄率较单纯球囊扩张下降了15%左右。但是，从临床资料分析来看，单纯的支架置入并不能从根本上防治再狭窄，随后的研究人们更加关注支架置入后再狭窄发生的病理生理机制，针对其发生机制的实验和临床研究越来越多。但不可否认的是支架置入已大大地拓宽了冠心病支架置入治疗的适应证。
阶段三，2003年以来为药物支架时代。药物洗脱支架的临床应用已成为冠心病支架置入治疗的新里程碑。
支架置入由于有效地制止了血管弹性回缩和负性重塑，使再狭窄率有所降低，但由于血管壁损伤、血栓形成以及炎性反应刺激各种生长因子和细胞因子产生，通过血管平滑肌受体使平滑肌细胞分裂，导致平滑肌细胞增生、基质分泌，平滑肌细胞并向内膜迁移，使新生内膜过度增生，内膜增厚，导致再狭窄，支架置入后再狭窄发生率仍达20%~30% 左右。支架携带抑制平滑肌细胞增生的药物，则可以抑制新生内膜增生，从而抑制再狭窄的发生。经过20世纪末的大量实验研究，本世纪这一设想已经成为现实，药物洗脱支架的临床应用取得了显著的效果，成为冠心病支架置入治疗的新里程碑。
2 专业工作者对心脑血管支架置入器械与材料的学术关注度，见图1。
3 中国冠心病患者支架置入治疗的4大特点
众所周知，冠状动脉支架置入已成为目前冠心病治疗的主流。中国2001年施行冠心病支架置入治疗1.6万例，是1999年的2倍。2002年2.5万例，比2001年增加50%。由于在设备和技术上的不断改进与提高，近20年来，中国支架置入治疗的发展呈现了4大特点。
○冠脉支架置入每年例数以30%~40%速率增长。
○冠脉支架置入成功率及并发症发生率与国外文献报道相似。
○经过严格选择的左主干病变冠脉支架置入是可行的，如心功能良好的孤立性左主干，非分叉部位的病变等。
○冠脉支架置入在中国各地发展极不平衡，至少有50%的医院仍处于起步阶段，因此加强技术交流与培训及严格管理应是当前十分重要的议题。
中国冠状动脉支架置入例数随时间而增加的趋势，见图2。
图2 1998/2008中国冠状动脉支架置入时间进程与患者例数
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4 关于药物洗脱支架和生物可吸收的药物洗脱支架
图1 1996/2008人们对支架材料关注的趋势（图中A代表高频被引文章：聚乳酸/聚乙二醇-聚乳酸新型亲水支架的制备与研究）
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美国食品与药品监督管理局(FDA)于2003年批准了药物洗脱支架应用于临床冠状动脉治疗之中，至今已应用非常广泛，欧美国家、新加坡、日本等，药物支架的使用率在30%以内，在中国一些大医院，药物支架的使用率也已达到60%~90%，个别医院甚至高达100%。
美国Abbott公司在2008年3月13日的《柳叶刀》(The Lancet)杂志上发布了世界上首例完全生物可吸收的药物洗脱支架(drug eluting stent)ABSORB的临床测试数据，显示这种支架可用于冠状动脉疾病治疗的前景。
这种Nobori药物洗脱支架是由Terumo公司生产的基于S-stent支架平台，应用生物可降解多聚体涂层(PLA)，装载Biolimus A9(雷帕霉素衍生物)的新型药物洗脱支架。置入后9个月造影随访结果表明，应用Nobori药物支架，支架内晚期管腔丢失显著低于TAXUS支架，见图3。
图3 涂层可降解药物洗脱支架Nobori治疗冠心病饿疗效与TAXUS支架临床研究的比较结果
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5 结语
目前，药物洗脱支架难以解决的药物缓慢降解，内皮化不完全和血管内环境失衡等问题仍是今后研究的重点。大规模的临床试验有可能提供有力的循证医学证据，使药物洗脱支架或其它药物支架，成为支架置入心脏病学的主流治疗。未来新技术将达到可以根据临床需要释放药物，防止血管内再狭窄的发生，负载药物释放完毕后，则应迅速降解，从而加快内皮化过程，不引发新的临床问题，以及不能导致与心血管病无关的致畸和致癌等问题。目前正在探索是否可将雌二醇(estradiol)、地塞米松(dexamethasone)及吡美莫司(pimecrolimus)等新一代的药物洗脱支架成为预防和治疗支架置入后血管内再狭窄开辟新的途径。